Fondi Strutturali Europei – Programma Nazionale “Scuola e competenze” 2021-2027.Priorità 01 – Scuola e competenze (FSE+) – Fondo Sociale Europeo Plus – Obiettivi Specifici ESO4.6. – Azioni ESO4.6.A1, ESO4.6.A2 – Sotto azioni ESO4.6.A1.B,ESO4.6.A1.C, ESO4.6.A2.B, ESO4.6.A2.C, , interventi di cui al decreto n.102 dell’11/04/2024 del Ministro dell’istruzione e del merito, Avviso Prot. 136777, 09/10/2024, FSE+, Agenda Nord

ALLEGATO A – ISTANZA DI PARTECIPAZIONE
Al Dirigente Scolastico
Istituto comprensivo
 Via tre novembre, 11 00010 
Gallicano nel Lazio (RM)

OGGETTO: ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALL’AVVISO PER LA SELEZIONE DI DOCENTI TUTOR PER LA REALIZZAZIONE DEI PERCORSI 
Titolo Progetto: Ogni apprendimento è un’opportunità
Codice Progetto: ESO4.6.A1.B-FSEPN LA-2024-122 
CUP: G24C24000110006

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________ nato/a a _________________________________________ il ______________________________ residente a ________________________________ Provincia di ___________________ Via/Piazza _________________________________________________________ n. _________ Codice Fiscale ____________________________________, in qualità di docente interno alla Istituzione scolastica
consapevole che la falsità in atti e le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che, laddove dovesse emergere la non veridicità di quanto qui dichiarato, si avrà la decadenza dai benefici eventualmente ottenuti ai sensi dell’art. 75 del d.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 e l’applicazione di ogni altra sanzione prevista dalla legge, nella predetta qualità, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del d.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000,
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare alla procedura per il conferimento dell’incarico di tutor
Modulo	

dichiara sotto la propria responsabilità quanto segue:
•	di aver preso visione delle condizioni previste dall’avviso
•	di essere in godimento dei diritti politici
•	di non aver subito condanne penali ovvero di avere i seguenti provvedimenti penali __________________________________________________________________
•	di non avere procedimenti penali pendenti, ovvero di avere i seguenti procedimenti penali pendenti: ____________________________________________________________
•	di impegnarsi a documentare puntualmente tutta l’attività svolta
•	di essere disponibile ad adattarsi al calendario definito dall’istituzione scolastica
•	di non essere in alcuna delle condizioni di incompatibilità con l’incarico previsti dalla norma vigente
•	di avere la competenza informatica l’uso della piattaforma on line 
Data___________________ firma_____________________________________________

DICHIARAZIONI AGGIUNTIVE
il/la sottoscritto/a, ai sensi degli art. 46 e 47 del dpr 28.12.2000 n. 445, consapevole della responsabilità penale cui puo’ andare incontro in caso di affermazioni mendaci ai sensi dell'art. 76 del medesimo dpr 445/2000 dichiara di avere la necessaria conoscenza della piattaforma e di quant’altro occorrente per svolgere con correttezza tempestività ed efficacia i compiti inerenti alla figura professionale per la quale si partecipa.

Data___________________ firma____________________________________________

Il/la sottoscritto/a, ai sensi della legge 196/03, autorizza e alle successive modifiche e integrazioni GDPR 679/2016, autorizza l’istituto al trattamento dei dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali della Pubblica Amministrazione

Data___________________ firma____________________________________________

Fondi Strutturali Europei – Programma Nazionale “Scuola e competenze” 2021-2027.Priorità 01 – Scuola e competenze (FSE+) – Fondo Sociale Europeo Plus – Obiettivi Specifici ESO4.6. – Azioni ESO4.6.A1, ESO4.6.A2 – Sotto azioni ESO4.6.A1.B,ESO4.6.A1.C, ESO4.6.A2.B, ESO4.6.A2.C, , interventi di cui al decreto n.102 dell’11/04/2024 del Ministro dell’istruzione e del merito, Avviso Prot. 136777, 09/10/2024, FSE+, Agenda Nord
ALLEGATO B
Titolo Progetto: Ogni apprendimento è un’opportunità
Codice Progetto: ESO4.6.A1.B-FSEPN LA-2024-122 
CUP: G24C24000110006

DA MODIFICARE IN BASE ESIGENZE SCUOLA (eventuale)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA TITOLI POSSEDUTI 
Criteri di ammissione: 
•	essere in possesso dei requisiti di cui all’articolo 3 per il ruolo per cui si presenta domanda

TITOLI VALUTABILI	PUNTEGGIO 	da compilare a cura del candidato	
  1	Laurea Magistrale o Vecchio Ordinamento:
-	conseguita con punti 110/110 con lode
-	conseguita con punti 110/110
-	conseguita con punti 105/110 a 110/110
-	conseguita con punti 90/110 a 104/110
-	conseguita con punti fino a 89/110	
15 punti
12 punti
9 punti
6 punti
3 punti		
  2	Dottorato di ricerca afferente al profilo richiesto	10 punti		
  3	Master/ Specializzazione e perfezionamento coerenti con il profilo richiesto	2 punti per Master sino ad un massimo di 6 punti		
   4	Esperienze lavorative e collaborazioni documentate coerenti con il profilo richiesto	2 punti per esperienza sino ad un massimo di 8 punti		

  5	Esperienze documentate di docenza in progetti PNRR, PON, POR, PNSD o in corsi universitari su tematiche coerenti con il profilo richiesto	2 punti per esperienza sino ad un massimo di 26 punti		
 6	Esperienze documentate di docenza extrascolastiche in istituzioni scolastiche su tematiche coerenti con il profilo richiesto	2 punti per esperienza sino ad un massimo di 10 punti		
7 	Partecipazione a Corsi di Formazione su tematiche coerenti con il profilo richiesto	0,25 punto per corso sino ad un massimo di 3 punti		
 8	Attività di formatore inerente ad attività progettuali di interesse specifico coerenti con il profilo richiesto	1 punto per ogni attività sino ad un massimo di 4 punti		
9	Pubblicazione di monografie e/o articoli su riviste scientifiche e/o giornali coerenti con il profilo richiesto	1 punto per ogni pubblicazione sino ad un massimo di 5 punti		
10	Certificazioni informatiche (ECDL, Microsoft, Cisco, ECDL, EIPASS,
etc.)	1 punto per ogni certificazione sino ad un massimo di 5 punti		
11	Certificazioni linguistiche documentate Livello B1 o superiore conseguite presso Enti o Istituti certificatori accreditati	1 punto per ogni certificazione sino ad un massimo di 5 punti		

Luogo, data																		Firma

Fondi Strutturali Europei – Programma Nazionale “Scuola e competenze” 2021-2027.Priorità 01 – Scuola e competenze (FSE+) – Fondo Sociale Europeo Plus – Obiettivi Specifici ESO4.6. – Azioni ESO4.6.A1, ESO4.6.A2 – Sotto azioni ESO4.6.A1.B,ESO4.6.A1.C, ESO4.6.A2.B, ESO4.6.A2.C, , interventi di cui al decreto n.102 dell’11/04/2024 del Ministro dell’istruzione e del merito, Avviso Prot. 136777, 09/10/2024, FSE+, Agenda Nord

Titolo Progetto: Ogni apprendimento è un’opportunità
Codice Progetto: ESO4.6.A1.B-FSEPN LA-2024-122 
CUP: G24C24000110006

ALLEGATO C 

DICHIARAZIONE DI INSUSSISTENZA DI CAUSE DI INCOMPATIBILITÀ O INCONFERIBILITÀ

Il/La sottoscritto/a ______________________________________________nato/a il ________________ a______________________________________(prov.      ) C.F.____________________________________
residente a (prov. ) in via________________________________________________________________
cell._________________________ e-mail __________________________________________________
titolo di studio posseduto _______________________________________________________conseguito
il ______________________presso _______________________________________________________;
in qualità di aspirante al conferimento dell’incarico di tutor
CONSAPEVOLE

delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 N. 445, in caso di dichiarazioni
mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base
di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 ai sensi e per gli effetti
dell’art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

•	di non trovarsi in nessuna delle condizioni di incompatibilità o inconferibilità ai sensi dell'art. 20, comma 2 del D.lgs. 39/2013 recante "Disposizioni in materia di inconferibilità e incompatibilità di incarichi presso le pubbliche amministrazioni e presso gli enti privati in controllo pubblico", a norma dell'art.1, commi 49 e 50, della Legge 190/2012;

•	che non sussistono situazioni, anche potenziali, di conflitto d’interesse per il conferimento dell’incarico ai sensi dell’art. 53, comma 14 del D. Lgs. n° 165 del 30 marzo 2001, “Norme generali sull’ordinamento del lavoro alle dipendenze delle Amministrazioni Pubbliche” così come modificato dall’art. 1, comma 42 lettera h) e d), della legge n. 190 del 06 novembre 2012 “Disposizioni per la prevenzione e la repressione della corruzione e dell’illegalità nella Pubblica Amministrazione”

Luogo, data																		Firma